遵义市城乡居民基本医疗保险政策

城乡居民基本医保参保人员范围

城乡居民基本医保的参保人主要由未参加城镇职工基本医疗保险的城乡居民、持有参保地居住证的异地常住人口、在校大中专学生、非从业的港澳台同胞和外籍人员和在押服刑人员构成。

城乡居民基本医疗保险的筹资标准

城乡居民基本医保的筹资分为个人缴纳与财政补助部分，具体金额每年根据省局相关文件确定。2025年个人缴400元，财政补贴700元。对于特殊群体实行参保资助政策，对具有多重特殊困难群体身份属性的人员，按照就高不就低，不重复享受的原则资助，资助数额不超过年度个人缴费标准。特殊困难群体个人只需缴纳扣除个人参保财政资助后的个人参保自缴部分。

城乡居民基本医保的缴费方式

城乡居民应在集中参保缴费期（按照国家、省相关规定期限）缴纳城乡居民医保费。参保人可通过税务部门公告的缴费渠道自主选择缴纳方式。下面列出几种特殊的缴费情况：

1.未在集中参保缴费期参保的人员，可零星参保缴费，但需全额缴纳包括个人缴费、政府补贴在内的全部费用；

2.新生儿参保不受集中参保缴费期限制，监护人应在其出生90日内办理参保登记，并按城乡居民年度个人缴费标准缴费；

3.复员退伍人员，自情形发生之日起60日内办理参保手续，按城乡居民年度个人缴费标准缴费；

 4.职工医保转城乡居民医保的参保人，实行90日动态参保政策，按城乡居民年度个人缴费标准缴费；

城乡居民基本医疗保险待遇保障标准

城乡居民医保待遇包括门诊待遇和住院待遇。

1.住院待遇标准（统筹基金年度支付限额为25万元）

所有参保人员在遵义市内定点医疗机构住院起付标准和支付比例分别为：一级及以下医疗机构起付标准100元，支付比例85%；二级和县级医疗机构起付标准400元，支付比例80%；三级（市属）医疗机构起付标准800元，支付比例70%；三级（省属）医疗机构起付标准1200元，支付比例60%；

2.门诊统筹待遇标准

（1）普通门诊统筹。参保人员在全市医保定点医疗机构因疾病发生的符合医保基金支付范围内的普通门诊医疗费用，由统筹基金按规定比例支付，不设起付线，年度最高支付限额为500元/人/年。年度限额仅限当年使用，跨年不予结转。普通门诊统筹待遇为三级医疗机构支付比例为55%，二级医疗机构支付比例为65%，一级及未定级医疗机构支付比例为95%。自2024年1月1日起，年度基金支付限额提高到500元。参保人员在定点村卫生室（区卫生服务站）门诊发生的政策范围内医疗费用支付比例为90%；乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、一级及未定级医疗机构支付比例为85%；二级医疗机构支付比例为 60%；三级医疗机构支付比例为55%。

（2）城乡居民“高血压、糖尿病”门诊用药保障政策（两病）。从2023年10月1日起，凡患有“高血压、糖尿病”且无并发症的参保居民，一个年度内，高血压患者发生的门诊药品费用，最高报销限额为800元；糖尿病患者发生的门诊药品费用，最高支付限额为1200元。同时患有高血压和糖尿病的年度支付限额为2000元。医保支付不设起付线，执行省级文件规定高血压、糖尿病门诊用药专项待遇用药目录，与“两病”有关的门诊检查、检验等费用，纳入报销范围。支付比例：

办理途径：

①卫生健康部门纳入规范化管理的“两病”人群，不再进行资格申请和审核，直接开通其“两病”门诊用药保障待遇。

②已纳入门诊慢特病管理的“两病”人群，按现行门诊慢特病政策执行。

③未纳入规范化管理的新确诊“两病”患者，经符合要求的乡（镇）卫生院、公立社区卫生服务中心及以上医疗机构按诊疗规范确诊后，可由定点医疗机构上传备案，并将患者确诊资料留存备查，即可享受“两病”门诊用药保障；

3.慢性病门诊。参保人员发生的政策范围内的医疗费用，可分别按病种限额予以支付。

4.城乡居民基本医疗保险产前检查报销。

自2023年10月1日起，城乡居民医保新增产前检查费用600元，与普通门诊统筹额度合并保障（2023年10月1日至2023年12月31日合计1000元/人/年；2024年1月1日起合计1100元/人/年），参保人确诊怀孕时可通过线上或线下方式在医保系统内进行生育医疗标识，完成标识后可在省内定点医疗机构直接结算。未进行标识的，可在分娩后12 个月内（含 12 个月），通过线上或线下渠道提价材料申请零星报销。产前检查按限额报销，基金支付限额为600元，与普通门诊统筹额度合并保障，三级医疗机构支付比例为50%。产前检查待遇支付范围执行《贵州省生育保险产前检查待遇支付范围》。

5.住院待遇标准

参保人员因病住院的，住院费用纳入医保统筹基金报销。在县三级医疗机构住院起付标准为400元，支付比例80%。

参保人员政策范围内的医疗费用，基本医疗保险统筹基金支付后，个人累计负担费用（个人自费、先行自付部分除外）累计达到6000元以上的，超过部分由大病保险分段按比例报销（6000元-6万元（含）费用报销60%、6万元-10万元（含）费用报销70%、10万元以上报销80%）。

6.异地就医

（一）异地就医备案范围

1.住院异地就医。城乡居民医保省内无需备案，即时直接结算。跨省（市、区）就医住院的需办理备案，备案到就医地即可享受直接结算服务。

2.普通门诊异地就医。城乡居民医保省内无需备案，即时直接结算，暂不开通跨省直接结算。

3.门诊慢特病异地就医。城乡居民医保高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、慢性阻塞性肺疾病、类风湿关节炎、冠心病、病毒性肝炎、强直性脊柱炎10个门诊慢特病省内、跨省继续实行备案后直接结算，需备案到就医地一家能够提供服务的定点医疗机构。

（二）跨省外出就医补充备案、未备案人员手工报销政策

参保人员异地就医回仁怀手工报销的，执行“参保地目录和报销政策”。

1.参保人员跨省就医结算前已办理异地就医备案但未能直接结算的，手工报销时待遇不降低。

2.参保人员跨省外出就医自费结算后补充备案、未备案回遵义手工报销的，城乡居民基本医疗、大病保险报销按三二一级和无等级医疗机构分别对应我市省市县乡收费等级报销比例报销。符合医疗救助的，当次政策范围内个人自付的慢特病门诊和住院医疗费用，按照对应类别救助标准降低10个百分点给予救助。

（三）跨省异地就医备案方式

参保人员跨省异地就医前，可通过国家医保服务平台APP、国家异地就医备案小程序、国务院客户端小程序或各经办机构窗口现场、电话等线上线下途径办理异地就医备案手续。

 城乡居民住院报销如下：

7、城乡居民基本医保基金不予支付的情形

1.应当从工伤保险基金中支付的。

2.应当由第三人负担的。

3.应当由公共卫生负担的。

4.在境外就医的。

5.体育健身、养生保健消费、健康体检。

6.国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可作临时调整。

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